Nuestro equipo revisará sus datos de forma gratuita. Una vez completado, el jefe de nuestro equipo de migraña en la Ciudad de México Dr. J.C.G. Lara te contactará personalmentepaís y ciudad ciudad AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongoCongo, Democratic Republic of theCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzechiaCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatiniEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea, Democratic People's Republic ofKorea, Republic ofKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth MacedoniaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussian FederationRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwedenSwitzerlandSyria Arab RepublicTaiwanTajikistanTanzania, the United Republic ofThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaViet NamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland Islands país Nombre primero último Cual de las siguientes opciones dispara tu dolor?: Ejercicio Sol Deshidratación Dieta Alcohol Estrés Comida Saltarse las comidas Sexo Alergias que tan seguido son los peisodios de migraña? Diario La mayoría de los días 2 a 3 tres veces por semana Una vez a la semana Un par de veces al mes. Una vez al mes Un grupo de ataques. Peor sobre la menstruación. Menos de una vez al mes ¿Qué duración tienen los episodios de migraña? Frente Templo izquierdo Templo derecho Detras del ojo izquierdo Detrás del ojo derecho Detrás de la cabeza / cuello Dientes Mandíbula Alrededor de las orejas Arriba de la cabeza Cerca de la nariz Por todas partes Indica del 1 al 10 la inensidad del dolor siendo 1 leve y 10 el dolor mas fuerte imaginable ¿Cuáles de los siguientes son aplicables a usted? Dolor punzante Dolor constante, no palpitante. Dolor mayormente / solo en el lado izquierdo de la cabeza Dolor mayormente / solo en el lado derecho de la cabeza Dolor en ambos lados izquierdo y derecho de la cabeza Dolor punzante Por favor señala cual de los siguientes síntomas presentas si es que lo hay: Mareo Nausea Vomito Sensibilidad ala luz Visión borrosa Sensibilidad al ruido Sensibilidad a los olores Zumbido de oídos Otro No Aplicable Sintomas durante el ataque de dolorSeñala cual de las siguientes condicionesse ha presentado durante el ataque de dolor ? ojos rojos lagrimeo congestión nasal caída del párpado Párpado hinchado adolorimiento en dientes o mandíbula Constricción o dilatación de la pupila del lado afectado Other HiddenHas experimentado alguna alteración visual que haya sido permanente?? Visión borrosa Pérdida de la visión Vision doble Luces de colores tipo arco iris Dolo en los ojos Dolor alrededor de los ojos None ¿Experimenta alguno de los siguientes? Cuero cabelludo doloroso o sensible Dolor o malestar al cepillarse el cabello. Dolor o incomodidad por contacto muy leve con el cuero cabelludo Dolor o incomodidad por usar un sombrero Dolor o incomodidad cuando su cabeza toca su almohada HiddenHas experimentado algu las siguientes alteraciones referente al oído? Drenaje por el oído) inflamación o dolor en la o las orejas enrojecimiento o sensibilidad en la o las orejas Tinnitus (zumbido en el oído) Sensación de que la oreja está llena o tapada. Vértigo, mareo. Pérdida de la audición HiddenSelecciona una de las siguientes opciones en caso de que aplique: que se dispare dolor en la parte de atras de la garganta Dificultad o dolor al deglutir( pasar o tragar) sensación de cuerpo extraño en la parte de atrás de la garganta Niguna de las anteriores ¿Cuándo comenzaron los dolores de cabeza, las migrañas o los ataques en racimo? ¿A que edad? Cual es tu edad? Has consultado alguno de los siguientes especialistas para tu migraña?por favor escoge alguno de los siguientes. Neurólogo Neurocirujano Cirujano plástico Fisioterapista Dentista Prosthodoncista Cirujano Maxilo facial Otorinolaringologo Optometrista Oftalmólogo Médico general Ginecoólogo Psiquiatra Psicologo Nutriologo Acupunturista Quiropràctico Otros Te han ralizado alguno de los siguientes estudios? Resonancia magnética Analisis de sangre Tomografía computarizada Rayos-X Punción Lumbar Cirugía de migraña (cualquier tipo) Cirugia sinusal Cirugía de la ATM Botox para la migraña Electro encefalograma Electrocardiograma Electromiografía Placa de mordida / dispositivo intraoral / férula oclusal Helicobacter Pylori Examen oftalmológico Bloques nerviosos Inhalación de oxígeno puro Paquetes de calor Paquetes de hielo Masaje Hidden¿Hay otras pruebas o procedimientos a los que se haya sometido, u otros especialistas que haya visto que no estén enumerados anteriormente?Que duración tienen los episodios de migraña? cuantos dias al mes estás libre 100% de dolor? Movimiento del dolor.¿El dolor se mueve o se disemina? Por favor describa en detalle. Cuanta más información tengamos, mejor.HiddenExiste algún evento o trauma que pudieras relacionar a tus dolores de cabeza?Lesiones físicas, golpes , accidentes, esiones en el cuello? Eventos emocionales, divorcio, muertes cercanas, violencia, trauma psicológico,algún otro? Tus dolores de cabeza se manifestaron despues de algún evento quirúrgico? Si No HiddenSection BreakEn caso afirmativo describe después de que evento, y como empezóHiddenSection BreakEl dolor ha cambiado con el tiempo? SI No Section Break¿Cómo ha cambiado el dolor?Section BreakHiddenTienes dolor en uno o varios dientes? Si No Rechinas los dientes? Si No Al chocar tus dients sientes puntos dolorosos o zonas de mucha presión?? Si No HiddenSection BreakEn caso afirmativo por favor describelo:HiddenSection BreakTe han extraido los treceros molares ó muelas del juicio? Si No Tienes algún problema o incomodidad al abrir la boca? Yes No Usas prótesis dentales? Si - Parcial Si - completa No HiddenSection BreakNivel de confort de la dentadura: 1 - se siente natural 2 - se siente fisicamente pero no hay incomodidad 3 - Se siente ligeramente suelta /apretada 4 - causa incomodidad al comer/ hablar 5 - Las dentaduras postizas causan molestias al hablar / comer 6 -causa dolor la dentadura? Has experimentado algún cambio en tu dolor de cabeza al usar la dentadura?? Si No HiddenSection Breaktienes algun sonido o chasquido en tu mandíbula? Si No Has experimentado rigidez o dolor al comer o al masticar? Si No Enumere cualquier medicamento que esté tomando actualmente. Haga clic en el signo "+" para ingresar otra línea:Enumere TODOS los medicamentos, relacionados con el dolor de cabeza / migraña o para cualquier otra afección, con receta o sin receta. Esta es una información de vital importancia para nuestro equipo.Nombre del medicamentoDosisCuantas veces al díaAlgina condición relacionada Nuestro objetivo es reducir la ingesta de medicamentos reduciendo el dolor, pero para fines de diagnóstico, necesitamos saber si tiene alguno de los siguientes medicamentos. Tabletas de magnesio Maxalt Imigran / Imitrex Indometacina Cafergot Dihydroergotamine (DHE) Sumatriptán Ergotamina Codene / Adcodol ¿Has experimentado alguno de los siguientes: Necesita dosis mayores de medicación para lograr el mismo resultado. El dolor regresa poco después de que la medicación para la migraña desaparece. La medicación funcionó al principio, pero después de necesitar dosis más grandes, dejó de funcionar. Espiral descendente en dolor constante y dependencia de la medicación. HiddenSection Breakusas anticonceptivos orales? Yes No ¿Se correlaciona tu dolor con los ciclos hormonales? Sí No No es seguro El dolor de cabeza empeora con alguna de las siguientes condiciones: Mensturación Ovulación anticonceptivos orales teerapia de remplazo hormonal Otros No aplicable ¿Sufres con hemorragias nasales? Sí No Has experimentado fiebre? Si No Si la respuesta es "Sí", ¿cuándo empezaron las fiebres? ¿Cuánto tiempo hace en semanas / meses / años? HiddenExperimentas lapsos de confusión? SI No Has tenido pérdida de peso no intencionada? Si No HiddenSection BreakEn caso afrimativo por favor describela:HiddenSection BreakTienes historia de convulsiones? Si No HiddenSection BreakEn caso afirmativo favor de describir:HiddenSection BreakHas tenido periodos de paralisis facial? Si No Has tenido lapsos de paralisis en alguna otra parte del cuerpo? Si No HiddenSection BreakPor favor desscribe donde ocurrió la parálisis y si hubo algo antes de que ocurriera:HiddenSection Break¿Alguna vez has tenido un derrame cerebral? Sí No En caso afirmativo por favor descríbelo incluyendo las fechas.¿Cuándo fue la última vez que estuvo en un área de malaria o dengue? ¿Ha entrado en contacto con el ganado en el último año? Si No HiddenHas tenido perdida de apetito reciente? Si No HiddenSection BreakLa cafeína ayuda al dolor? Si No Algúna zona en la cabeza donde al apretar con el dedo MEJORA el dolor?? Si No Si su respuesta es "Sí", ¿dónde presiona su cabeza para aliviar el dolor? templo Detrás de la cabeza / cuello Detrás de la oreja Otro ¿Hay algún lugar en la cabeza donde el dolor empeore cuando se aplica presión con los dedos? Si No En caso afirmativo por favor descríbeloHas tenido alguna lesión o fractura en la cabeza o cuello o latigazo en el cuello?Por favor describe, la lesión, fractura o latigazoHas tenido algun cambio mayor o menor de tu dolor de cabeza y que tan reciente?Cual es tu consumo mínimo de agua durante el día?Por favor mantén a información sobre tu consumo de agu lo mas exacta posible. recuerda que jugos café y té no constituyen consumo de agua. menos de 1L menos de 2L menos de 3L Cual es tu consumo máximo de agua al día?Recuerda ser lo mas preciso posible sobre el consumo del agua al día. Recuerda que los jugos , café, té Please note Juice, coffee, tea etc no constituyen consumo de agua. Mas de 1L Mas de 2L Mas de 3L Por favor menciona algún otro padecimiento médico que tengasMis métodos preferidos de contacto son: Email Teléfono Whatsapp Facebook Email Email* Número de teléfonoNúmero de teléfono*Numero de whatsappNumero de whatsapp*Estoy interesado en: consulta información gratuita solamente ambos si tienes algún registro o estudios médicos súbelos aquíMax. file size: 64 MB.Los datos del paciente se convierten inmediatamente a PDF para nuestros especialistas y se eliminan de Internet, lo que garantiza una total seguridad para sus registros. Solo administraremos su archivo de paciente si nuestros especialistas y administradores confían en un resultado exitoso basado en sus datos únicos. No hay ningún costo para completar este formulario o participar con nuestro equipo sobre sus datos y lo que indica. Nuestras instalaciones y especialistas nunca cobrarán a los pacientes tarifas adicionales por utilizar el portal de datos de MRI para la migraña. Esto garantiza que la amplia gama de servicios extensos de MRI Migraine se mantenga completamente gratis para todos los pacientes. Nunca compartiremos su información con nadie fuera de MRI.Los datos del paciente se convierten inmediatamente a PDF para nuestros especialistas y se eliminan de Internet, lo que garantiza una total seguridad para sus registros. Solo administraremos su archivo de paciente si nuestros especialistas y administradores confían en un resultado exitoso basado en sus datos únicos. No hay ningún costo para completar este formulario o participar con nuestro equipo sobre sus datos y lo que indica. Nuestras instalaciones y especialistas nunca cobrarán a los pacientes tarifas adicionales por utilizar el portal de datos de MRI para la migraña. Esto garantiza que la amplia gama de servicios extensos de MRI Migraine se mantenga completamente gratis para todos los pacientes. Nunca compartiremos su información con nadie fuera de MRI.
