Datensicherheit und ProzessDie Patientendaten werden für unsere Spezialisten sofort in ein PDF-Format konvertiert und aus dem Internet gelöscht. Dies gewährleistet die vollständige Sicherheit Ihrer Unterlagen. Wir werden nur dann einverstanden sein, Ihre Patientenakte zu verwalten, wenn sich unsere Spezialisten und Administratoren auf der Grundlage Ihrer detaillierten und eindeutigen Daten für ein erfolgreiches Ergebnis entscheiden. Für das Ausfüllen dieses Formulars oder die Kontaktaufnahme unseres Teams mit Ihren Daten und deren Angabe sind keine Kosten zu entrichten. Unsere Einrichtungen und Spezialisten berechnen den Patienten keine zusätzlichen Gebühren für die Nutzung des MRI-Migräne-Datenportals. MRI Die umfassende Palette an umfassenden Dienstleistungen von Migraine steht allen Patienten kostenlos zur Verfügung. Wir werden Ihre Informationen niemals an Dritte außerhalb von MRI weitergeben.Ich habe den obigen Absatz gelesen und verstanden Ja Ich habe noch einige Fragen, mit denen wir uns später beschäftigen können Meine bevorzugten Kontaktmethoden sind: E-mail Telefon Whatsapp Facebook Name zuerst zuletzt Land und Stadt Stadt AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongoCongo, Democratic Republic of theCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzechiaCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatiniEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea, Democratic People's Republic ofKorea, Republic ofKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth MacedoniaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussian FederationRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwedenSwitzerlandSyria Arab RepublicTaiwanTajikistanTanzania, the United Republic ofThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaViet NamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland Islands Land Email TelefonnummerWann haben die Kopfschmerzen, Migräne oder Clusterattacken zum ersten Mal begonnen? In welchem Alter? Wie alt bist du jetzt? Haben Sie sich mit einer der folgenden Arten von Ärzten oder Spezialisten für Ihre Migräne beraten?Bitte kreuzen Sie diejenigen an, die Sie gesehen haben. Neurologe Neurochirurg Schönheitschirurg Physiotherapeut Zahnarzt Prothetiker Maxillo Gesichtschirurg Hals-, Nasen- und Kehlkopfspezialist Optiker Augenarzt Arzt Gynäkologe Psychiater Psychologe Ernährungsberaterin Akupunkteur Chiropraktiker Andere Haben Sie folgende Tests oder Verfahren durchlaufen? MRI Scan Bluttests CT Scan Röntgenstrahlen Lumbalpunktion Migräneoperation (jede Art) Sinusoperation Kieferchirurgie Botox gegen Migräne EEG ECG EMG-Elektromyograph Bissplatte / Intraoral-Gerät / Okklusalschiene Helicobacter Pylori Augenuntersuchung Nervenblockaden Inhalation von reinem Sauerstoff Wärmepackungen Eisbeutel Massage Gibt es noch andere Tests oder Verfahren, die Sie durchlaufen haben, oder andere Spezialisten, die Sie nicht gesehen haben?Wie oft treten die Angriffe typischerweise auf? Jeden Tag An den meisten Tagen 2 bis 3 mal pro Woche Wöchentlich Ein paar Mal im Monat Monatlich Ein Cluster von Angriffen Schlimmer über die Menstruation Weniger als einmal im Monat Wie lange dauern die Angriffe normalerweise? Wie viele Tage im Monat sind Sie zu 100% schmerzfrei? Geben Sie Ihre Schmerzstufen auf einer Skala von 1 bis 10 an, wobei 1 sehr mild ist und 10 der schlimmste Schmerz ist, den Sie sich vorstellen können. Wo in deinem Kopf Gesicht und Hals hast du die Schmerzen? Stirn Linker Tempel Rechter Tempel Hinter dem linken Auge Hinter dem rechten Auge Hinterkopf / Nacken Zähne Kiefer Um die Ohren Oberseite des Kopfes In der Nähe der Nase Überall Bewegung des SchmerzesBewegt sich der Schmerz oder breitet sich aus? Bitte beschreiben Sie ausführlich. Je mehr Informationen wir haben, desto besser.Welche der folgenden Aussagen treffen auf Sie zu? Pochender Schmerz Ständiger Schmerz, nicht zu pochen. Schmerzen meistens / nur auf der linken Kopfseite Schmerzen meistens / nur auf der rechten Kopfseite Schmerzen auf der linken und rechten Kopfseite Stechender Schmerz Gibt es ein Trauma, an das Sie sich erinnern, das mit dem Auftreten Ihrer Kopfschmerzen zusammenhängen könnte?Körperverletzungen, Unfälle, Schleudertrauma, Krankheit? Was ist mit Lebensereignissen wie Verbrechen, Scheidung, Trauerfall oder psychischem Trauma?Haben sich Ihre Kopfschmerzen nach einem chirurgischen Eingriff manifestiert? Ja Nein HiddenSection BreakWenn ja, geben Sie bitte an, wann und welches Verfahren durchgeführt wurde und was Sie erlebt haben.Section BreakBegannen Ihre Kopfschmerzen / Migräne-Schmerzen, nachdem Sie von einem Insekt gebissen wurden?JaNeinWenn "Ja", bitte beschreiben Sie ausführlich:HiddenSection BreakWann waren Sie zuletzt in einem Malaria- oder Dengue-Fieber-Gebiet? HiddenSection BreakHat sich der Schmerz im Laufe der Zeit verändert? Ja Nein HiddenSection BreakWie hat sich der Schmerz verändert?HiddenSection BreakHiddenHaben Sie Zahnschmerzen oder schmerzende Zähne? Ja Nein HiddenSection BreakWenn ja, beschreiben Sie bitte, was Sie erleben:HiddenSection BreakMähst du deine Zähne? Ja Nein Wenn Sie Ihre Zähne beißen oder zusammenbeißen, sind das schmerzhafte Punkte oder auffällige Druckpunkte? Ja Nein HiddenSection BreakWenn zutreffend, bitte beschreiben:HiddenSection BreakWurden Ihre Weisheitszähne entfernt? Ja Nein Haben Sie Schwierigkeiten oder Beschwerden beim Öffnen des Mundes? Ja Nein Hast du Zahnersatz? Ja - teilweise Ja - voll Nein HiddenSection BreakBewerten Sie den Komfort: 1 - Zahnersatz fühlt sich natürlich an 2 - Es gibt ein körperliches Bewusstsein, aber keine Beschwerden beim Zahnersatz 3 - Zahnersatz ist etwas locker 4 - Zahnersatz fühlt sich etwas eng an 5 - Zahnersatz verursacht Beschwerden beim Sprechen / Essen 6 - Zahnersatz verursacht körperliche Schmerzen Haben Sie bei Ihrem Zahnersatz eine Veränderung bei Ihren Kopfschmerzen festgestellt? Ja Nein HiddenSection BreakHaben Sie ein Klauen klicken? Ja Nein Bitte listen Sie alle Medikamente auf, die Sie gerade einnehmen. Klicken Sie auf das "+" - Zeichen, um eine weitere Zeile einzugeben:Bitte listen Sie ALLE Medikamente, Kopfschmerzen / Migräne oder andere Zustände auf, verschreibungspflichtig oder rezeptfrei. Dies ist für unser Team von entscheidender Bedeutung.Name der MedikationDosierungAnzahl der Zeiten pro TagVerwandter Zustand Unser Ziel ist es, die Medikamenteneinnahme durch Schmerzreduzierung zu reduzieren. Zu diagnostischen Zwecken müssen wir jedoch wissen, ob Sie eines der folgenden Medikamente ausprobiert haben. Magnesiumtabletten Maxalt Imigran / Imitrex Indomethecin Cafergot Dihydroergotamine (DHE) Sumatriptan Ergotamine Codene / Adcodol Haben Sie Folgendes erlebt: Benötigen Sie größere Dosierungen von Medikamenten, um das gleiche Ergebnis zu erzielen Die Schmerzen kehren kurz nach dem Abklingen der Migränemedikamente zurück Medikamente funktionierten am Anfang, aber nachdem sie größere Dosen benötigten, funktionierten sie nicht mehr Abwärtsspirale in ständige Schmerz- und Medikamentenabhängigkeit Bitte listen Sie alle Medikamente auf, über die Sie besorgt sind oder über die Sie mehr über die Nebenwirkungen erfahren möchten:HiddenSection BreakVerwenden Sie orale Kontrazeptiva? Ja Nein Haben Sie das Gefühl, dass Ihre Schmerzen eine hormonelle Komponente haben?JaNeinNicht sicherWenn zutreffend, bitte beschreiben:Leiden Sie unter Nasenbluten? Ja Nein Haben Sie dauerhafte Sehstörungen? Verschwommene Sicht Sichtverlust Doppelte Vision Erscheinung von Regenbogen um Lichter Schmerzen im Auge Schmerzen um das Auge Nichts des oben Genannten Erleben Sie Fieber? Ja Nein Wenn "Ja", wann haben die Fieber zuerst angefangen? Wie lange ist es her in Wochen / Monaten / Jahren? Haben Sie Schmerzen oder Steifheit im Kiefer, wenn Sie essen / kauen? Ja Nein HiddenErleben Sie Verwirrung? Ja Nein Haben Sie ungewollten Gewichtsverlust erlebt? Ja Nein HiddenSection BreakWenn ja, bitte beschreiben Sie:HiddenSection BreakHaben Sie jemals einen Anfall erlebt? Ja Nein HiddenSection BreakWenn ja, bitte beschreiben Sie:HiddenSection BreakWenn Sie einen Anfall erlebt haben, war der erste recht jung? Ja Nein Haben Sie Anfälle von Gesichtslähmung? Ja Nein Haben Sie an anderen Stellen im Körper Lähmungen? Ja Nein HiddenSection BreakBeschreiben Sie bitte, wo die Lähmung auftritt und ob es vor der Lähmung Warnzeichen gibt:HiddenSection BreakHatten Sie jemals einen Schlaganfall? Ja Nein Wenn ja, beschreiben Sie bitte ausführlich und geben Sie das ungefähre Datum oder die ungefähren Daten an.HiddenHaben Sie kürzlich einen unerklärlichen Appetitlosigkeit erlebt? Ja Nein Wählen Sie ggf. eine der folgenden Optionen aus: Stechender Schmerz im Nacken Schwierigkeiten oder Schmerzen beim Schlucken Empfindung eines Fremdkörpers im hinteren Halsbereich Nichts des oben Genannten Haben Sie eine der folgenden Erfahrungen? Drainage aus dem Ohr (den Ohren) Geschwollene oder schmerzhafte Ohrläppchen Rötung oder Zärtlichkeit des Ohres Tinnitus (Klingeln im Ohr) Gefühl, dass das Ohr voll oder stickig ist Schwindel. Verlust des Gehörs Symptome während eines AngriffsTritt während eines Angriffs Folgendes auf? Rotes Auge Tränenauge Blockierte Nase Herabhängendes Augenlid Geschwollenes Augenlid Wunde Kiefer oder Zähne Verengte (kleine) Pupille auf der Kopfschmerzseite Andere Bitte erläutern Sie, welche anderen Symptome bei Ihnen auftreten:HiddenSection BreakWählen Sie, welches der folgenden sekundären Symptome (falls vorhanden) auftritt: Schwindel Übelkeit Erbrechen Fotophobie (Lichtempfindlichkeit) Verschwommene Sicht Phono-Phobie (Schallempfindlichkeit) Osmo-Phobie (Geruchsempfindlichkeit) Tinnitus (Klingeln in den Ohren) Andere Unzutreffend Welche der folgenden Ursachen löst Ihren Schmerz aus: Übung Sonne Austrocknung Diät Alcohol Stress Essen Mahlzeiten auslassen Sex AllergiesAllergien Hilft Koffein den Schmerz? Ja Nein Gibt es am Kopf Stellen, an denen der Schmerz VERBESSERT wird, wenn Fingerdruck ausgeübt wird? Ja Nein Wenn "Ja", wo drücken Sie auf Ihrem Kopf, um die Schmerzen zu lindern? Tempel Hinterkopf / Nacken Hinter dem Ohr Andere Gibt es am Kopf Stellen, an denen der Schmerz bei Fingerdruck schlimmer wird? Ja Nein Wenn "Ja", bitte näher ausführenHaben Sie eine der folgenden Erfahrungen? Schmerzhafte oder empfindliche Kopfhaut Schmerzen oder Unbehagen beim Bürsten der Haare Schmerzen oder Beschwerden durch sehr leichten Kontakt mit der Kopfhaut Schmerzen oder Unbehagen durch das Tragen eines Hutes Schmerzen oder Unbehagen, wenn der Kopf das Kissen berührt Haben Sie in der Vergangenheit Kopf- oder Nackenverletzungen oder Schleudertrauma erlebt?Wenn ja, beschreiben Sie bitte die Art der Verletzung (z. B. Bruch) und wann die Verletzung aufgetreten ist.Sind Sie mit Rindern in Kontakt gekommen und wurden diesbezüglich Blutuntersuchungen durchgeführt?Sind Kopfschmerzen mit einer der folgenden Nebenwirkungen schlimmer: Menstruation Ovulation Orale Kontrazeptiva Hormonersatztherapie Andere Unzutreffend Haben Sie irgendwelche Gedanken darüber, was Ihre Kopfschmerzen verursachen kann?Haben Sie größere oder geringfügige Veränderungen Ihrer Kopfschmerzen erlebt und wenn ja, wie kürzlich?Was ist Ihr Mindestverbrauch an Wasser pro Tag? Weniger als 1 l Weniger als 2 l Weniger als 3 l Was ist die maximale Wasseraufnahme pro Tag? Mehr als 1 l Mehr als 2 l Mehr als 3 l Bitte listen Sie alle anderen Erkrankungen auf, unter denen Sie leiden.Ich interessiere mich für: Beratung Nur kostenlose Informationen beide Wenn Sie Krankenakten haben, die Sie für das Team hochladen möchten, tun Sie dies bitte hier.Max. file size: 64 MB.
