Gegevensbeveiliging en procesPatiëntgegevens worden onmiddellijk geconverteerd naar PDF voor onze specialisten en verwijderd van het internet, wat de veiligheid voor uw administratie garandeert. We stemmen alleen in met het beheren van uw patiëntendossier als onze specialisten en beheerders vertrouwen hebben in een succesvol resultaat op basis van uw gedetailleerde en unieke gegevens. Er zijn geen kosten verbonden aan het invullen van dit formulier of neem contact op met ons team over uw gegevens en wat dit aangeeft. Onze faciliteiten en specialisten rekenen geen extra kosten aan patiënten aan voor het gebruik van het MRI Migraine-gegevensportaal. Het volledige scala aan uitgebreide diensten van MRI Migraine is gratis voor alle patiënten. We zullen uw informatie nooit delen met iemand buiten MRI.Ik heb de bovenstaande paragraaf gelezen en begrepen Ja Ik heb nog steeds een paar vragen waar we later iets aan kunnen doen Mijn voorkeursmethodes voor contact zijn: E-mail Telefoon Whatsapp Facebook Naam Eerste Laatste Land en stad Stad AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongoCongo, Democratic Republic of theCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzechiaCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatiniEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea, Democratic People's Republic ofKorea, Republic ofKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth MacedoniaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussian FederationRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwedenSwitzerlandSyria Arab RepublicTaiwanTajikistanTanzania, the United Republic ofThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaViet NamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland Islands Land Email TelefoonnummerWanneer zijn de aanvallen op hoofdpijn, migraine of cluster begonnen? Op welke leeftijd? Hoe oud ben je nu? Hebt u een van de volgende soorten artsen of specialisten voor uw migraine geraadpleegd?Vink aub degenen aan die je hebt gezien. zenuwarts neurochirurg Plastic Surgeon Plastisch chirurg Tandarts prosthodontist Maxillo gezichtchirurg Specialist voor oor, neus en keel optometrist Oogarts Arts Gynaecoloog Psychiater Psycholoog voedingsdeskundige acupuncteur chiropraxie anders Heeft u een van de volgende tests of procedures ondergaan? MRI Scan Bloedtesten CT-scan röntgenstralen Lumbale punctie Migraine chirurgie (elke vorm) Sinus operatie TMJ-operatie Botox voor migraine EEG ECG EMG Electromyograph Bijtplaat / intra-orale apparaat / occlusale spalk Helicobacter Pylori Oogonderzoek Zenuwblokken Zuivere zuurstofinhalatie Warmtepakken Ice packs Massage Zijn er andere tests of procedures die u hebt ondergaan of andere specialisten die u hebt gezien en die hierboven niet worden vermeld?Hoe vaak vinden de aanvallen gewoonlijk plaats? Elke dag Meeste dagen 2 tot 3 keer per week Een keer per week Een paar keer per maand Eens per maand Een cluster van aanvallen Erger nog dan menstruatie Minder dan één keer per maand Hoe lang duren de aanvallen meestal? Hoeveel dagen in de maand ben je 100% pijnvrij? Geef uw pijnniveaus aan op een schaal van 1 tot 10, waarbij 1 erg mild is en 10 de ergste pijn is die u zich kunt voorstellen. Waar ervaar je de pijn in je hoofd, gezicht en nek? Voorhoofd Tempel links Juiste tempel Achter het linkeroog Achter het rechter oog Achterkant van het hoofd / de nek Tanden Kaak Rond de oren Top van het hoofd Dichtbij de neus Overal Beweging van de pijn.Verplaatst of verspreidt de pijn zich? Geef een gedetailleerde beschrijving. Hoe meer informatie we hebben, hoe beter.Welke van de volgende zijn op u van toepassing? Kloppende pijn Constante pijn, niet kloppend. Pijn meestal / alleen aan de linkerkant van het hoofd Pijn meestal / alleen aan de rechterkant van het hoofd Pijn aan zowel de linker- als de rechterkant van het hoofd Stekende pijn Is er een trauma dat u zich herinnert dat kan worden gekoppeld aan het begin van uw hoofdpijn?Lichamelijk letsel, ongevallen, whiplash, ziekte? Hoe zit het met levensgebeurtenissen zoals misdaad, echtscheiding, rouwverwerking of psychisch trauma?Hebben uw hoofdpijn zich manifesteerd na een chirurgische ingreep? Ja Nee HiddenSection BreakZo ja, vermeld dan wanneer, en welke procedure is uitgevoerd en wat u heeft ervaren.Section BreakIs uw hoofdpijn / migraine begonnen nadat u bent gebeten door een insect?JaNeeIndien "Ja", beschrijf in detail:HiddenSection BreakWanneer was u voor het laatst in een malaria- of knokkelkoortsgebied? HiddenSection BreakIs de pijn veranderd in de loop van de tijd? Ja Nee HiddenSection BreakHoe is de pijn veranderd?HiddenSection BreakHiddenErvaar je tandheelkundige pijn of pijnlijke tanden? Ja Nee HiddenSection BreakAls 'ja', beschrijf wat u ervaart:HiddenSection BreakMaal je je tanden? Ja Nee Als je bijt of je tanden op elkaar klemt, zijn de pijnlijke punten of opmerkelijke drukpunten dan? Ja Nee HiddenSection BreakZo ja, beschrijf:HiddenSection BreakHeb je een van je verstandskiezen verwijderd? Ja Nee Heeft u problemen of ongemakken om uw mond te openen? Ja Nee Heb je een kunstgebit? Ja - Gedeeltelijk Ja - vol Nee HiddenSection BreakBeoordeel het comfortniveau: 1 - Kunstgebitten voelen natuurlijk aan 2 - Er is een fysiek bewustzijn, maar geen ongemak van het kunstgebit 3 - Kunstgebitten zijn enigszins los 4 - Kunstgebit voelt een beetje krap 5 - Kunstgebitten veroorzaken ongemak tijdens het spreken / eten 6 - Kunstgebitten veroorzaken fysieke pijn Heeft u enige verandering in uw hoofdpijn ervaren die verband houdt met uw kunstgebit? Ja Nee HiddenSection BreakErvaar je een kaakklik? Ja Nee Vermeld alle medicijnen die u momenteel gebruikt. Klik op het teken "+" om een andere regel in te voeren:Vermeld ALLE medicijnen, hoofdpijn / migraine gerelateerd of voor alle andere voorwaarden, op recept of zonder recept. Dit is zeer belangrijke informatie voor ons team.Naam van medicatieDoseringAantal keren per dagGerelateerde staat We willen de inname van medicijnen verminderen door pijn te verminderen, maar voor diagnostische doeleinden moeten we weten of u een van de volgende medicijnen hebt geprobeerd? Magnesium tabletten Maxalt Imigran / Imitrex indomethacine Cafergot Dihydroergotamine (DHE) Sumatriptan Ergotamine Codene / Adcodol Heeft u een van de volgende dingen meegemaakt: Grotere doses medicatie nodig om hetzelfde resultaat te bereiken Pijn komt terug kort nadat de migrainemedicatie is uitgewerkt Medicatie werkte in het begin, maar were more doses needed, stopte het met werken Neerwaartse spiraal in constante pijn en medicijnafhankelijkheid Geef een lijst met alle medicijnen waarover u zich zorgen maakt of waarover u meer wilt weten over de bijwerkingen:HiddenSection BreakGebruikt u orale anticonceptiva? Ja Nee Heb je het gevoel dat er een hormonale component is voor je pijn?JaNeeNiet zekerIndien "Ja" omschrijf:Lijdt u aan neusbloedingen? Ja Nee Heeft u PERMANENTE visuele storingen? Wazig zicht Verlies van visie Dubbel zicht Verschijning van regenbogen rond lichten Pijn in het oog Pijn rond het oog Geen van de bovengenoemde Ervaar je koorts? Ja Nee Indien "Ja", wanneer zijn de koortsen dan voor het eerst gestart? Hoe lang geleden in weken / maanden / jaren? Ervaar je pijn of stijfheid in de kaak tijdens het eten / kauwen? Ja Nee HiddenErvaar je periodes van verwarring? Ja Nee Heeft u onbedoeld gewichtsverlies ervaren? Ja Nee HiddenSection BreakZo ja, beschrijf:HiddenSection BreakHeb je ooit een aanval meegemaakt? Ja Nee HiddenSection BreakZo ja, beschrijf:HiddenSection BreakAls u een aanval heeft meegemaakt, was de eerste dan vrij recent? Ja Nee Ervaar je periodes van gezichtsverlamming? Ja Nee Ervaar je verlammingsverschijnselen elders in het lichaam? Ja Nee HiddenSection BreakBeschrijf waar de verlamming zich voordoet en of er waarschuwingsborden zijn voor de verlamming:HiddenSection BreakHeb je ooit een beroerte gehad? Ja Nee Zo JA, beschrijf in detail en vermeld de geschatte datum of data.HiddenHave you recently experienceHeb je onlangs een onverklaard verlies van eetlust ervaren?d an unexplained loss of appetite? Ja Nee Selecteer een van de volgende indien van toepassing: Schiet pijn achter in de keel Difficulty or pain in swallowing Gevoel van een vreemd voorwerp achter in de keel Geen van de bovengenoemde Ondervindt u een van de volgende dingen? Drainage van het oor (de oren) Gezwollen of pijnlijke oorlel (len) Roodheid of tederheid van het oor Tinnitus (oorsuizen) Gevoel dat het oor vol of benauwd is Vertigo, duizeligheid. Verlies van gehoor Symptomen tijdens een aanvalSymptomen tijdens een aanval Rode ogen Scheurend oog Geblokkeerde neus Hangend ooglid Gezwollen ooglid Pijnlijke kaak of tanden Vernauwde (kleine) pupil aan de kant van de hoofdpijn anders Gelieve uit te werken welke andere symptomen u ervaart:HiddenSection BreakSelecteer welke van de volgende secundaire symptomen (indien aanwezig) u ervaart: Duizeligheid Misselijkheid braken Foto-fobie (gevoeligheid voor licht) Wazig zicht Phono-fobie (gevoeligheid voor geluid) Osmo-fobie (gevoeligheid voor geuren) Tinnitus (oorsuizen) anders Niet toepasbaar Welke van de volgende triggers je pijn: Oefening Zon uitdroging Dieet Alcohol Spanning Voedsel Maaltijden overslaan Seks allergieën Helpt cafeïne de pijn? Ja Nee Zijn er plaatsen op het hoofd waar de pijn VERSTERKT wanneer de vingerdruk wordt toegepast? Ja Nee Als "Ja" op uw hoofd drukt, drukt u op om pijn te verlichten? tempel Achterkant van het hoofd / de nek Achter het oor Anders Zijn er plaatsen op het hoofd waar de pijn VERDER WORDT wanneer de vingerdruk wordt toegepast? Achter het oor Ja Nee Indien "Ja", gelieve dit uit te werkenErvaar je een van de volgende dingen? Pijnlijke of gevoelige hoofdhuid Pijn of ongemak haar borstelen Pijn of ongemak door zeer licht contact met de hoofdhuid Pijn of ongemak door het dragen van een hoed Pijn of ongemak als je hoofd je kussen raakt Heb je last gehad van hoofd- of nekletsel of whiplash?Zo ja, beschrijf de aard van het letsel (fractuur) en wanneer het letsel is opgetreden.Bent u in contact gekomen met rundvee en zijn er bloedonderzoeken uitgevoerd met betrekking tot dat?Zijn hoofdpijn erger met een van de volgende: Menstruatie Ovulatie Orale anticonceptiva Hormoonvervangingstherapie anders Niet toepasbaar Heb je enige gedachten over wat je hoofdpijn zou kunnen veroorzaken?Heeft u belangrijke of kleine veranderingen in uw hoofdpijn ervaren en zo ja, hoe recent?Wat is uw minimale waterverbruik per dag? Minder dan 1L Minder dan 2L Minder dan 3L Wat is de maximale inname van water per dag? Meer dan 1L Meer dan 2L Meer dan 3L Vermeld alle andere medische aandoeningen waaraan u lijdt.uffer.Ik ben geïnteresseerd in: overleg alleen gratis informatie beide Als u medische dossiers heeft die u wilt uploaden voor het team, kunt u dat hier doen.Max. file size: 64 MB.
